Ονοματεπώνυμο*
Email*
Ειδικότητα*
Διεύθυνση*
Τ.Κ.*
Τηλέφωνο*
Fax
Τρόπος Πληρωμής* ---Πληρωμή με Πιστωτική ΚάρταΤραπεζική ΚατάθεσηΜετρητά
Εάν έχετε κάνει έναρξη επιτηδεύματος στην εφορία ως ελεύθερος επαγγελματίας ιατρός και επιθυμείτε τιμολόγιο, συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία
ΔΟΥ
ΑΦΜ
Σχόλια
Έχω διαβάσει και αποδέχομαι τους όρους προστασίας προσωπικών δεδομένων στην Πολιτική Απορρήτου
