Τα πολλά πρόσωπα της οσφυαλγίας: Μη ειδικός οσφυϊκός πόνος
15o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Αγωγής, Καλαμπάκα, 2-5 Οκτωβρίου 2014. Στρογγυλό τραπέζι: Τα πολλά πρόσωπα της οσφυαλγίας Μη ειδικός οσφυϊκός πόνος Μιλτιάδης Καράβης, φυσίατρος Η σπονδυλική στήλη, ως μια αυτόνομη λειτουργική οντότητα (ως ένα όργανο) αποτελείται από οστά, αρθρώσεις, συνδέσμους, λιπώδη ιστό, πολλαπλά επίπεδα μυών, περιφερικά νεύρα και ρίζες, αισθητικά γάγγλια και γάγγλια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Όλες αυτές οι ανατομικές δομές εξυπηρετούνται από ένα πολύπλοκο νευρικό, αρτηριακό, φλεβικό και λεμφικό δίκτυο, ενώ εμπεριέχουν όλους τους τύπους αισθητικών υποδοχέων. Για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πόνου στην οσφυαλγία προαπαιτείται η γνώση των ιδιοτήτων όλων αυτών των διαφορετικών ιστών και η εμβιομηχανική των διαφόρων σπονδυλικών δομών. Ως μη ειδικός οσφυϊκός πόνος ορίζεται «πόνος, τάση, μούδιασμα ή δυσκαμψία στην οσφυο-ιερή μοίρα της ΣΣ, στους γλουτούς και στους μηρούς, συμπτώματα για τα οποία δεν είναι δυνατόν να αναγνωρίσουμε μια συγκεκριμένη αιτία» (NICE, clinical guidelines, 2009). Σύμφωνα με το Cochrane Back Review Group (European Guideline for the Management of Chronic Non-specific Low Back Pain), μη ειδικός οσφυϊκός πόνος ορίζεται «ο πόνος και/ή δυσκαμψία που διαρκεί περισσότερο από 12 εβδομάδες, εντοπίζεται κάτω από το οπίσθιο πλευρο-διαφραγματικό όριο και πάνω από τη γλουτιαία πτυχή, με ή χωρίς αντανακλαστικό πόνο στα κάτω άκρα». Προϋποθέσεις: να μην υπάρχει παθολογία στην οσφύ (λοίμωξη, όγκοι, φλεγμονή, ρευματική νόσος κα), να μην υπάρχει. Οι συστάσεις και οι κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν τον οσφυϊκό πόνο εστιάζουν στα ακόλουθα: •Το 98% του χρόνιου οσφυϊκού πόνου οφείλεται σε μηχανικά αίτια. Φορτία και πολύ σημαντικές ροπές δυνάμεων ασκούνται στη σπονδυλική στήλη, καταπονούν τους ιστούς (μυϊκό, συνδεσμικό, οστίτη, δίσκο) και ευθύνονται για τον βαθμό και το είδος εκφύλισής τους. •Οι περισσότεροι ασθενείς με οσφυαλγία έχουν «μη ειδικό» σπονδυλικό πόνο, δηλαδή τα συμπτώματα τους δεν μπορούν να αποδοθούν με ακρίβεια σε μια και μοναδική αιτία (η οποία, αν εκλείψει, θα απαλλάξει τον ασθενή από το πρόβλημα). •Το 90% των ασθενών θα αποκατασταθεί σε 6 εβδομάδες. Το 10% θα υποπέσει σε χρονιότητα. Το 14 – 50% θα υποτροπιάσει σε διάστημα μικρότερο του έτους (ανάλογα με την εργασία και τη δραστηριότητα του). •Η οξεία περίοδος του πόνου ορίζεται μεταξύ 1 και 7 ημερών. Η υποξεία σε 8 με 28 ημέρες. Η καθυστερημένη αποκατάσταση σε 29 με 40 ημέρες, ενώ χρόνιος θεωρείται ο οσφυϊκός πόνος που παραμένει για διάστημα μεγαλύτερο των 90 ημερών. Σε άλλη ταξινόμηση: οξεία οσφυαλγία = 0-6 εβδομάδες, υποξεία = 7-12 εβδομάδες και χρόνια = > 12 εβδομάδες. •Η άμεση απεικονιστική διερεύνηση (CT scan, MRI, Rx) δεν συνιστάται, εφόσον η κλινική (κυρίως νευρολογική) εξέταση είναι αρνητική. Το αυτό ισχύει για το ΗΜΓ και ΗΝΓ. •Το ιατρικό μοντέλο αντικαθίσταται από το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο (με ότι αυτό συνεπάγεται για τη θεραπευτική προσέγγιση). •Η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAID’s) είναι θεραπεία πρώτης εκλογής. Στις έρευνες φαίνεται ότι και τα δύο είναι αποτελεσματικά. •Δεν συνιστάται κλινοστατισμός. Υπάρχει σύσταση για 2-4 ημέρες ανάπαυσης αν ο πόνος είναι ιδιαίτερα οξύς και ο ασθενής δυσλειτουργικός. Η δραστηριότητα προάγει την αποκατάσταση στον μη ειδικό σπονδυλικό πόνο (προσοχή στους παράγοντες κινδύνου). •Τα φυσικά μέσα βοηθούν τον πόνο, την αποκατάσταση, την επιστροφή σε πλήρη δραστηριότητα. Είναι χρήσιμα από τις πρώτες ημέρες έως και την 4η εβδομάδα. •Ασθενείς των οποίων ο πόνος παρατείνεται για 4 έως 6 εβδομάδες πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό κέντρο αποκατάστασης για πολυκεντρική αξιολόγηση από ομάδα ειδικών (ορθοπεδικών, νευρολόγων, φυσιάτρων, φυσικοθεραπευτών, ψυχολόγων) που θα εφαρμόσει ένα εντατικό και ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης. •Από τα φυσικά μέσα ο βελονισμός, οι ειδικές θεραπευτικές ασκήσεις, οι γνωσιακές – συμπεριφορικές θεραπείες, τα ειδικά ασκησιολόγια (και Pilates), οι θεραπευτικοί χειρισμοί, οι μαλάξεις, η γιόγκα και φυσικά η διεπιστημονική προσέγγιση (moderate to strong evidence) προτείνονται, χωρίς όμως υπερβολές (overtreatment).